РАСПОРЯЖЕНИЕ 
О ПЕРЕДАЧЕ ЦЕННЫХ БУМАГ В ДЕПОЗИТ НОТАРИУСА

Настоящим просим перерегистрировать с ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА, ПЕРЕДАЮЩЕГО ЦЕННЫЕ БУМАГИ на депозитный  СЧЕТ НОТАРИУСА, следующие ценные бумаги:

полное наименование эмитента __________________________________________________________________________
вид, категория (тип) ценных бумаг________________________________________________________________________
государственный регистрационный номер выпуска ценных бумаг:_____________________________________________
количество передаваемых ценных бумаг: __________ (_________________________________________________) штук
основанием для внесения записи в реестр является следующий документ (название и реквизиты документа):
_________________________________________________________________________________________________________________
вышеуказанные ценные бумаги  не обременены  никакими   обязательствами и не являются предметом залога 	

Номер лицевого счета:

ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ ЛИЦО                                                             
                владелец                            номинальный                          доверительный 
                                                           держатель                                управляющий
Ф.И.О ________________________________________________________________________________
Вид удостоверяющего документа: ___________________________ серия ___________ номер _____________________
дата  выдачи  ________________________ 
Полное наименование юридического лица _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
ОГРН ___________________________________________ дата присвоения ______________________________________
Документ, подтверждающий государственную регистрацию иностранного юридического лица: вид ________________
номер __________________________ дата  регистрации _____________________________ 

НОТАРИУС
Ф.И.О: ______________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа: 
_________________________________серия _______________ номер_________________________________________
дата  выдачи (регистрации) _________________ наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию)  
Лицензия___________________________________________________________________________________________

Информация о кредиторе по  обязательству владельца ценных бумаг:
Ф.И.О (Полное наименование юридического лица): ___________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа: 
_________________________________серия _______________ номер_________________________________________
дата  выдачи (регистрации) _________________ наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию)  ___________________________________________________________________________________________________
В случае очевидного отсутствия определенности по поводу того, кто является кредитором по обязательству владельца ценных бумаг, в частности, в связи со спором по этому поводу между кредитором и другими лицами, в распоряжении о передаче ценных бумаг в депозит нотариуса делается соответствующая запись

УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ:
Ф.И.О.:______________________________________________________________________________________________
наименование удостоверяющего документа _________________________номер документа ____________________  серия __________ дата выдачи __________________наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию)
____________________________________________________________________________________________________
Доверенность №_____________________ дата выдачи______________________________________________________

Подпись зарегистрированного лица,         передающего ценные бумаги, 
или его уполномоченного представителя
	Подпись зарегистрированного лица 
сделана в присутствии уполномоченного                 представителя Регистратора 
	
__________________ /____________________/      _________________ /____________________/
М.П.